左脅部是肝臟,一般不容易有獨(dú)特病癥
發(fā)布日期：發(fā)布時(shí)間：2022-12-17 13:22:58
中國是全球肝臟疾病負(fù)正清風(fēng)痛寧片消蛋白擔(dān)最重的國家，全國超過1/5人口受到肝病影響，其中肝硬化患者超過700萬，每年超過46萬人死于肝硬化，給人民健康帶來巨大的威脅，也給社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。病毒性肝炎是中國導(dǎo)致肝硬化的最常見病因，盡管受益于肝炎疫苗的推廣接種，中國病毒性肝炎尤其是乙肝的高流行態(tài)勢得到了初步的遏制，但我國人口基數(shù)大，慢性乙肝的感染患者約有3000萬人，其中許多已被感染多年仍未治愈。同時(shí)隨著人民生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，酒精及脂肪沉積給肝臟帶來了不小的負(fù)擔(dān)。在非感染性肝病人群中，酒精性肝病及脂肪性肝病的發(fā)病趨勢日益增高，據(jù)上海流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，脂肪肝人數(shù)已超過25%，但卻往往被人們所忽視。
什么是肝硬化門脈高壓？
肝臟位于我們腹部的右上方，正常肝臟表面光滑，呈紅褐色，質(zhì)柔而脆，肉眼觀察下可分為較大的肝右葉和較小的肝左葉。成年人肝臟重量約為1-1.5千克，是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，也是人體的“化工廠”“解毒中心”和“防御衛(wèi)士”。肝臟掌管包括糖和脂肪代謝、蛋白合成、解毒、生成和排泄膽汁、儲血和造血、消除入侵致病原等多種重要生理功能。由于肝臟獨(dú)特而強(qiáng)大的功能，它也是人體唯一受動脈、靜脈雙重供血的臟器，肝動脈和門靜脈猶如兩條上游河流，源源不斷地向肝臟內(nèi)泵入新鮮血液，以保證肝臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)肝炎病毒、長期酗酒、脂肪沉積、膽汁淤積、藥物或毒物、自身疾病、血吸蟲病等病因不斷刺激肝臟，肝臟反復(fù)受傷后肝細(xì)胞逐漸壞死，柔軟的肝臟組織被彌漫的瘢痕樣組織取代，逐漸變得“硬如磐石”，造成肝硬化。
門靜脈是一根長6-8cm、管徑1.0-1.2cm的靜脈，它負(fù)責(zé)收集來自消化臟器的血液，并通過門靜脈左、右分支將血液輸送入肝臟，門靜脈負(fù)責(zé)近70%肝臟血液和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，由此不難看出門靜脈對于肝臟至關(guān)重要。如果把肝臟看成一座“蓄水池”，肝硬化發(fā)生相當(dāng)于“蓄水池”進(jìn)水口逐漸縮小，造成入水口上游的主干河流“門靜脈”壓力不斷增加，形成所謂的“門脈高壓”，持續(xù)增高的門靜脈壓力會進(jìn)一步引起相關(guān)聯(lián)的側(cè)支“血液小河流”回流受阻，這些“血液小河流”包括食管胃底靜脈、脾靜脈、臍靜脈、直腸上靜脈等，引起食管和/或胃底靜脈曲張、脾臟增大、凝血功能異常、腹水等并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為嘔鮮血、黑便、大便帶鮮血、貧血、皮膚出現(xiàn)淤青塊、腹圍增加、腹脹、乏力等表現(xiàn)。
肝硬化門脈高壓疾病有哪些表現(xiàn)？
�。�1）食管胃底靜脈曲張出血
當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)持續(xù)的門脈高壓時(shí)，高壓狀態(tài)的門靜脈猶如“充氣泵”，食管及胃底靜脈猶如“氣球”，“充氣泵”不斷地充氣，導(dǎo)致食管和/或胃底的靜脈如氣球一般充盈怒張，脆弱易破裂，內(nèi)鏡下可以看到食管和/或胃底出現(xiàn)類似蛇形、串珠樣、結(jié)節(jié)狀或瘤樣隆起的曲張靜脈。壓力過大或吞咽堅(jiān)硬粗糙食物可能誘發(fā)曲張靜脈破裂，引起消化道大出血，臨床上常常表現(xiàn)為大量嘔鮮血、大便發(fā)黑、大便帶鮮血、面色蒼白、血壓下降等，這種情形需緊急至醫(yī)院救治，防止過度失血引發(fā)生命危險(xiǎn)。
�。�2）脾臟腫大、脾臟功能亢進(jìn)
正常人體中脾臟負(fù)責(zé)儲存血液、制造血液、過濾血液、清除衰老血細(xì)胞等功能。當(dāng)高壓狀態(tài)的門靜脈這個(gè) “充氣泵”不斷向脾靜脈“充氣”時(shí)，脾靜脈回流受阻，血液淤積在脾臟中造成脾臟腫大至正常體積的十幾倍。腫大的脾臟功能亢進(jìn)，加速對血細(xì)胞的異常破壞，引起血小板、白細(xì)胞減少，甚至發(fā)生全血細(xì)胞減少，可表現(xiàn)為皮下出血點(diǎn)及淤血瘀斑、抵抗力降低、易感染、發(fā)熱、面色蒼白、頭暈乏力等。
�。�3） 腹水
門脈壓力增高會導(dǎo)致靜水壓增高，促使大量液體“滲漏”到腹腔內(nèi)，腹水患者出現(xiàn)體重增加，外表上看起來“大腹便便”，其實(shí)并不是因?yàn)殚L胖，膨隆的腹腔內(nèi)藏著大量液體，持續(xù)存在的積液會壓迫內(nèi)臟，出現(xiàn)呼吸困難（肝肺綜合征）、腎功能衰竭無尿（肝腎綜合征）。同時(shí)這些液體給腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖、感染提供了條件，感染造成細(xì)菌性腹膜炎，進(jìn)一步加重病情的發(fā)展。
�。�4）肝性腦病
肝性腦病，又稱肝昏迷，顧名思義是指肝臟疾病時(shí)肝臟代謝功能紊亂導(dǎo)致的腦功能異常。部分肝硬化門脈高壓患者在大量引流腹水、便秘、使用鎮(zhèn)定安眠藥物、進(jìn)食肉類食品、感染等原因后會出現(xiàn)意識、行為、性格的改變，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、智力障礙、口齒不清、嗜睡等。肝性腦病可危及生命，需警惕和及時(shí)識別，盡早送至醫(yī)院就診。
�。�5）其他典型表現(xiàn)
肝硬化門脈高壓患者可出現(xiàn)腹壁靜脈顯著曲張，腹部可以出現(xiàn)海蛇頭狀的曲張靜脈，觸摸可以感受到輕微的震顫感。蜘蛛痣也常見于門脈高壓患者，多在臉部、頸部、胸前壁出現(xiàn)如蜘蛛形態(tài)的紅色痣。此外部分男性患者可出現(xiàn)乳房發(fā)育、睪丸萎縮等內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。
肝硬化門脈高壓需完善哪些檢查？
經(jīng)頸靜脈-肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前評估門靜脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，在明確肝硬化疾病的基礎(chǔ)上檢測HVPG≥10mmHg時(shí)考慮存在臨床顯著的肝硬化門脈高壓，HVPG＞12mmHg時(shí)可產(chǎn)生食管胃底靜脈曲張，若HVPG＞16mmHg所致的消化道出血，藥物及手術(shù)止血效果不佳，HVPG＞20mmHg可導(dǎo)致失血性死亡。
當(dāng)然HVPG檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)、有一定風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度的操作，同濟(jì)醫(yī)院消化科楊長青教授團(tuán)隊(duì)在開展HVPG的基礎(chǔ)上，近期開發(fā)出一款門靜脈壓力無創(chuàng)、精準(zhǔn)檢測的軟件，可以很好地解決門靜脈壓力反復(fù)檢測、療效評估和病情評判的問題。
對于肝硬化門脈高壓患者，建議定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血凝功能、免疫指標(biāo)、甲胎蛋白、內(nèi)鏡、瞬時(shí)彈性成像肝硬度測定、腹部及門靜脈B超、CT、MR等檢查。對于合并腹水的患者，應(yīng)完善腹腔穿刺及腹水檢驗(yàn)。定期內(nèi)鏡檢查可以盡早識別有無食管胃底靜脈曲張，對中-重度靜脈曲張患者及早性干預(yù)性治療。瞬時(shí)彈性成像肝硬度測定利用超聲技術(shù)通過肝臟組織對低頻超聲震動波反射而來的彈性數(shù)值，來無創(chuàng)評估肝臟硬度。B超可用于判斷肝臟及脾臟大小和形態(tài)、有無膽囊疾病、門靜脈的寬度、流速、門脈血栓情況、腹水情況及腹水定位。CT及MR檢查肝硬化門脈高壓時(shí)可見晚期硬化的肝臟縮小、邊緣不規(guī)則，肝臟密度降低，識別肝臟有無占位性病變。
面對肝硬化門脈高壓有哪些治療手段？
肝硬化門脈高壓屬于肝硬化疾病晚期階段，但并不等于被“判死刑”，目前關(guān)于肝硬化門脈高壓有完善的臨床診療方案，需要患者與醫(yī)生相互配合。疾病的治療原則是早期、持續(xù)和終身治療，目的是降低門靜脈壓力、確保門靜脈暢通，才能有效保障肝臟血供，避免并發(fā)癥的發(fā)生，保障肝臟的功能，提高患者生存率。
（1）病因治療
疾病的治療要做的“斬草除根”，對于初次確診的患者，首先需要找到引起肝硬化的病因，針對病因進(jìn)行治療，對于乙肝及丙肝感染需要行抗病毒治療，酒精性肝硬化清風(fēng)消痛蟲草蝮蛇膠囊需要戒酒。
�。�2）并發(fā)癥治療
門脈高壓所致的輕度食管胃底靜脈曲張患者不需要過度的臨床干預(yù)，及時(shí)關(guān)注、干預(yù)、避免出血情況的發(fā)生，這種預(yù)防措施為一級預(yù)防。如門脈壓力增高至中、重度食管胃底靜脈曲張必須進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，對于已經(jīng)發(fā)生出血、經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者，需要防止再次出血的預(yù)防措施為二級預(yù)防。對于有靜脈曲張的患者建議遵醫(yī)囑口服非選擇β受體阻滯劑（如卡維地洛、普萘洛爾）、靜脈滴注垂體后葉素、或食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)/組織膠注射術(shù)。
其他并發(fā)癥包括門脈高壓所致的腹水，需根據(jù)情況行腹腔積液引流術(shù)，同時(shí)予利尿治療、靜脈補(bǔ)充白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。門脈高壓所致的脾腫大、脾功能亢進(jìn)，可以靜脈使用降低門脈壓力的藥物，必要時(shí)行脾動脈栓塞術(shù)或脾臟切除術(shù)。如患者出現(xiàn)肝性腦病，需及時(shí)灌腸減少腸道氨的吸收、口服乳果糖保持大便通暢、積極抗感染、限制蛋白質(zhì)攝入、糾正酸堿失衡等。
�。�3）介入治療
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分離術(shù)（TIPS）是肝硬化門脈高壓介入分流的重要微創(chuàng)治療方法，可有效降低肝內(nèi)阻力，減少食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅皖B固性腹水等并發(fā)癥。近年來，早期或預(yù)防性TIPS術(shù)治療肝硬化門脈高壓得到了越來越多的認(rèn)可，TIPS治療與肝硬化門脈高壓慢病管理的有機(jī)結(jié)合可長期緩解門靜脈高壓，顯著延長患者的生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。
肝硬化門脈高壓的家庭管理
（1）家庭護(hù)理是基礎(chǔ)
家屬或護(hù)理人員需正確認(rèn)識慢病管理的重要性，積極學(xué)習(xí)健康科普知識，對患者給予足夠的關(guān)心和情感支持，注意患者飲食結(jié)構(gòu)的均衡，使用乳果糖等通便藥物保持大便通暢，注意觀察患者有便血、便秘、牙齦出血、皮膚淤血瘀斑增加、腹圍增加、尿量減少、認(rèn)識意識改變�；颊咭３至己玫男膽B(tài)和樂觀對待疾病的精神，配合醫(yī)生加強(qiáng)疾病管理，遵醫(yī)囑按時(shí)服用、定期復(fù)查，應(yīng)注意休息，避免劇烈活動，避免勞累，避免隨意服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。
（2）飲食調(diào)節(jié)至關(guān)重要
對肝硬化門脈高壓患者有特殊的飲食要求。正常飲食上少食多餐，減少飲食中動物蛋白的供應(yīng)量，以植物蛋白（如豆制品）替代動物蛋白，攝入低鹽、低脂、高碳水化合物、易消化食物。避免辛辣刺激、堅(jiān)硬食物、濃茶咖啡，戒煙忌酒，避免服用有肝臟清風(fēng)消痛的藥多少錢一盒損害性的藥物。當(dāng)出現(xiàn)嘔血、大便發(fā)黑、大便帶鮮血等情況時(shí)應(yīng)禁食，避免食物刺激胃酸分泌及胃腸蠕動，加重出血或誘發(fā)再次出血，這種情況下需要及時(shí)就診。
（3）適當(dāng)鍛煉，避免增加腹內(nèi)壓活動
適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻捒梢苑潘缮硇�，提高免疫力，但需注意避免劇烈運(yùn)動。提重物、咳嗽、用力排便等這些日常生活行為都可能會使腹內(nèi)壓急劇增加，壓力過大可能誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。
總結(jié)
肝硬化門脈高壓疾病復(fù)雜，并發(fā)癥可涉及多個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)，如不干預(yù)治療死亡率高。慢病管理需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者提供全面、動態(tài)的管理，提高患者的自我管理能力，雙方互動合作，達(dá)到延緩疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、降低病死率、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)，一起打贏“門靜脈保衛(wèi)戰(zhàn)”。
作者名片
楊長青教授
同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科主任
教授 博士生導(dǎo)師
特需門診：周一下午
專家門診：周四上午
簡介：同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院二級教授，大內(nèi)科主任、內(nèi)科教研室主任、消化內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，上海領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人�，F(xiàn)為上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化分會主委，上海市醫(yī)學(xué)會肝病分會候任主委，上海市醫(yī)學(xué)會消化分會常委兼肝膽學(xué)組組長；中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會消化分會副會長，中國醫(yī)促會消化分會常委兼內(nèi)鏡學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會委員，中華醫(yī)學(xué)會消化分會肝膽學(xué)組委員和疑難重癥協(xié)作組委員。
主要研究領(lǐng)域：急慢性肝病的發(fā)病機(jī)制、肝纖維化及其并發(fā)癥的防治。臨床擅長胃腸肝膽胰復(fù)雜癥狀的診治和胃腸鏡操作。
夏璐
同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科
博士 住院醫(yī)師
門診：周一至周六（同濟(jì)醫(yī)院大華門診部）
簡介：同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，師從楊長青教授，聚焦消化疾病基礎(chǔ)研究，致力于急、慢性肝病的機(jī)制研究及其并發(fā)癥的防治，臨床擅長胃腸肝膽胰疾病的診治。目前主持上海市啟明星揚(yáng)帆人才項(xiàng)目1項(xiàng)、院級項(xiàng)目1項(xiàng)，參與多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，以第一作者（包括共一）發(fā)表論文8篇。
資料：上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院
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